9 Χρόνια πριν : ΒΙΝΤΕΟ - Τα τελευταία λεπτά πριν το Helios καρφωθεί στο Γραμματικό με 121 νεκρούς
Η Πτήση 522 (HCY 522) των Κυπριακών αερογραμμών Helios Airways ήταν ένα Boeing 737-31S που συνετρίβη στις 14 Αυγούστου 2005 στις 12:04 στο Γραμματικό Αττικής. Σκοτώθηκαν 115 επιβάτες και τα 6 μέλη του πληρώματος.
Ιστορικό της πτήσης
Το αεροπλάνο ξεκίνησε από την Λάρνακα της Κύπρου με προορισμό την Πράγα (Τσεχία) με ενδιάμεση στάση στο αεροδόμιο Ελευθέριος Βενιζέλος στην Αθήνα. Η αναχώρηση έγινε στις 09:07 από την Λάρνακα. Στις 10:37 εισήλθε στο FIR Αθηνών αλλά δεν μπόρεσε να έρθει σε επαφή με τον πύργο ελέγχου. Αφού διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχει επαφή με το αεροπλάνο ενεργοποιήθηκε η διαδικασία σύμφωνα με το σχέδιο για ανάλογες περιπτώσεις και διατάχτηκε από τον Α-ΓΕΕΘΑ να απογειωθούν αεροσκάφη για να βρουν το αεροπλάνο. Στις 11:05 απογειώθηκαν από την Νέα Αγχίαλο δύο μαχητικά F-16 τα οποία ήρθαν σε οπτική επαφή με το αεροπλάνο στις 11:18 και διαπίστωσαν ότι ο συγκυβερνήτης του αεροσκάφους ήταν αναίσθητος, ο κυβερνήτης δεν ήταν στην θέση του και είχε ενεργοποιηθεί το σύστημα παροχής οξυγόνου με μάσκες
. Το αεροπλάνο μέχρι εκείνη την στιγμή πετούσε με τον αυτόματο πιλότο. Κατευθυνόμενο προς Εύβοια σε κάποια στιγμή έστριψε νότια και στις 11:41 οι πιλότοι των μαχητικών είδαν κάποιο άτομο1 να προσπαθεί να πάρει τον έλεγχο του αεροπλάνου. Μετά από λίγο τα καύσιμα του αεροπλάνου τελείωσαν, σταμάτησε ο αριστερός (11:50) και ο δεξιός κινητήρας (12:00) και στις 12:05 συνετρίβη στην ορεινή περιοχή του Γραμματικού στην βόρεια Αττική.
Αναζήτηση της αιτίας
Σύμφωνα με τις πρώτες εκτιιμήσεις υπήρξε απότομη αποσυμπίεση του εσωτερικού του αεροσκάφους, καθώς ανάμεσα στα πτώματα των επιβατών υπήρχαν πολλά που φορούσαν μάσκες οξυγόνου. Το αεροπλάνο είχε ιστορικό προβλημάτων στο σύστημα κλιματισμού. Οι ειδικοί πάντως δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πτώση από αυτήν μόνο την βλάβη και για ποιό λόγο δεν μπόρεσε ο κυβερνήτης να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατεβαίνοντας σε χαμηλό ύψος, όπως και γιατί δεν βρισκόταν στην θέση του2. Τα «μαύρα κουτιά» που καταγράφουν το ιστορικό της πτήσης βρέθηκαν στο σημείο συντριβής και στάλθηκαν στη Γαλλία για ανάλυση.
Θύματα
Το αεροπλάνο μετέφερε 115 επιβάτες και 6μελές πλήρωμα. Από τους επιβάτες 67 θα αποβιβάζονταν στην Αθήνα και οι υπόλοιποι θα συνέχιζαν για την Πράγα. Οι επιβάτες ήταν 93 ενήλικες και 22 άτομα κάτω τον 18. Οι 103 ήταν Κύπριοι (οι περισσότεροι Έλληνες και λίγοι Αρμένιοι) και 12 Έλληνες υπήκοοι. Από το σημείο συντριβής ανασύρθηκαν 118 πτώματα στο μεγαλύτερο μέρος τους απανθρακωμένα από την πυρκαγιά που ξέσπασε μετά την συντριβή. Από τις νεκροψίες προέκυψε ότι όλοι τους ήταν ζωντανοί κατά την ώρα της συντριβής, χωρίς όμως να είναι γνωστό αν διατηρούσαν τις αισθήσεις τους, και οι τοξικολογικές εξετάσεις δεν έδειξαν να υπήρχε κάποια ουσία που μπορεί να ανέπνευσαν ή να κατάπιαν. Η αναγνώριση των πτωμάτων έγινε κυρίως μέσω σύγκρισης του DNA τους με δείγματα από συγγενείς πρώτου βαθμού. Όσα αναγνωρίστηκαν μεταφέρθηκαν και ταφηκαν στην Κύπρο.
Πόρισμα
Τον Οκτώβριο του 2006, δεκατέσσερις μήνες μετά τη συντριβή του αεροπλάνου, δόθηκε στη δημοσιότητα το πόρισμα της Ελληνικής Ερευνητικής Επιτροπής υπό του Ακριβού Τσολάκη για τα αίτια της πτώσης.
Τα ενεργά αίτια της πτώσης
Συνυπευθυνότητα στους μηχανικούς που έλεγξαν το αεροσκάφος για την τελευταία πτήση και τους χειριστές του αεροπλάνου της πτήσης HCY522, για διόρθωση των ρυθμίσεων - κυρίως της ρύθμισης manual στο ρυθμιστή συμπίεσης- που τροχοδρόμησαν τα επόμενα γεγονότα. Σημειώνεται ότι για το ίδιο θέμα, η Boeing έχει ήδη αποδεχθεί, ότι στα καθοδηγητικά δεσμευτικά εγχειρίδια των μηχανικών και του συγκεκριμένου τύπου αεροπλάνου δεν υπήρχε σαφής υπόδειξη για τοποθέτηση του διακόπτη στο «manual». Επίσης στο Πόρισμα εξετάζεται το τι υπήρχε στις υποδείξεις του ανάλογου εγχειριδίου των χειριστών στο συγκεκριμένο αεροπλάνο.
Ευθύνη στους χειριστές, επειδή δεν έκαναν έγκαιρα τις διορθωτικές επεμβάσεις με βάση τις προειδοποιήσεις που ελάμβαναν, έχοντας όμως υπόψη τα όσα έγιναν γνωστά για τις «διπλές» ηχητικές προειδοποιήσεις και ενδείξεις, τις οποίες επίσης μετά την αεροπορική τραγωδία άλλαξε η Boeing. Αποτέλεσμα ήταν οι χειριστές σε ελάχιστο χρόνο να καταβληθούν από τα συμπτώματα υποξαιμίας και να μην έχουν τον έλεγχο.
Το σύστημα ενεργειών του πληρώματος και η συνεννόηση μεταξύ χειριστών στο πιλοτήριο και αεροσυνοδών στην καμπίνα επιβατών (CRM), που δεν προέβλεπε καμία εκπαίδευση για ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού συμβάντος όπως το πέσιμο των μασκών οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι για ώρα μετά το αεροσκάφος δεν προχωρούσε στην προβλεπόμενη άμεση κάθοδο και συνέχιζε πορεία στο ίδιο ύψος.
Τελικό αίτιο της πτώσης, ως απόρροια των προηγουμένων, ήταν η διακοπή της λειτουργίας των κινητήρων λόγω έλλειψης καυσίμων.
Τα λανθάνοντα αίτια
Π. Αεροπορία, Boeing, Helios, ICAO-JAA Τα λανθάνοντα αίτια, δηλαδή εκείνα τα αίτια που εντοπίζονται και των οποίων η λανθάνουσα λειτουργία συνέβαλε στη δραστηριοποίηση των ενεργών αιτίων είναι:
Το Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας του οποίου η διαχρονική και συνεχιζόμενη ανεπάρκεια και ελλείψεις, δεν εξασφάλιζαν το απαραίτητο επίπεδο εποπτείας.
Η αεροπορική εταιρεία Helios και οι ελλείψεις σε θέματα εκπαίδευσης, διεύθυνσης και ελέγχου ποιότητας που διατηρούνταν και λόγω της ανεπάρκειας του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας.
H Boeing η οποία παρά τα συναφή συμβάντα και τις υποδείξεις, δεν προχώρησε σε επαρκή και ικανοποιητικά διορθωτικά μέτρα, ώστε να αποτραπούν παρόμοια διαδοχικά γεγονότα που οδήγησαν στη συντριβή του Boeing 737-300 της Helios.
Οι ευρωπαϊκοί και διεθνείς οργανισμοί JAA, ICAO και EASA, οι οποίοι ενώ από το 1999 μέχρι και τον Αύγουστο του 2005, σε ελέγχους διαπίστωναν πολλά, σοβαρά και επαναλαμβανόμενα προβλήματα, στο Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας και την αεροπορική βιομηχανία της Κύπρου, δεν έλαβαν τάχιστα, τα δέοντα αποτελεσματικά μέτρα, δείχνοντας ανοχή με συνέπεια τη συνέχιση της κατάστασης. Όπως αναφέρθηκαν τα γεγονότα στο wikipedia...
Ένα γεγονός που δεν πρόκειται ποτέ να ξεχαστεί... Tromaktiko
Ιστορικό της πτήσης
Το αεροπλάνο ξεκίνησε από την Λάρνακα της Κύπρου με προορισμό την Πράγα (Τσεχία) με ενδιάμεση στάση στο αεροδόμιο Ελευθέριος Βενιζέλος στην Αθήνα. Η αναχώρηση έγινε στις 09:07 από την Λάρνακα. Στις 10:37 εισήλθε στο FIR Αθηνών αλλά δεν μπόρεσε να έρθει σε επαφή με τον πύργο ελέγχου. Αφού διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχει επαφή με το αεροπλάνο ενεργοποιήθηκε η διαδικασία σύμφωνα με το σχέδιο για ανάλογες περιπτώσεις και διατάχτηκε από τον Α-ΓΕΕΘΑ να απογειωθούν αεροσκάφη για να βρουν το αεροπλάνο. Στις 11:05 απογειώθηκαν από την Νέα Αγχίαλο δύο μαχητικά F-16 τα οποία ήρθαν σε οπτική επαφή με το αεροπλάνο στις 11:18 και διαπίστωσαν ότι ο συγκυβερνήτης του αεροσκάφους ήταν αναίσθητος, ο κυβερνήτης δεν ήταν στην θέση του και είχε ενεργοποιηθεί το σύστημα παροχής οξυγόνου με μάσκες
. Το αεροπλάνο μέχρι εκείνη την στιγμή πετούσε με τον αυτόματο πιλότο. Κατευθυνόμενο προς Εύβοια σε κάποια στιγμή έστριψε νότια και στις 11:41 οι πιλότοι των μαχητικών είδαν κάποιο άτομο1 να προσπαθεί να πάρει τον έλεγχο του αεροπλάνου. Μετά από λίγο τα καύσιμα του αεροπλάνου τελείωσαν, σταμάτησε ο αριστερός (11:50) και ο δεξιός κινητήρας (12:00) και στις 12:05 συνετρίβη στην ορεινή περιοχή του Γραμματικού στην βόρεια Αττική.
Αναζήτηση της αιτίας
Σύμφωνα με τις πρώτες εκτιιμήσεις υπήρξε απότομη αποσυμπίεση του εσωτερικού του αεροσκάφους, καθώς ανάμεσα στα πτώματα των επιβατών υπήρχαν πολλά που φορούσαν μάσκες οξυγόνου. Το αεροπλάνο είχε ιστορικό προβλημάτων στο σύστημα κλιματισμού. Οι ειδικοί πάντως δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πτώση από αυτήν μόνο την βλάβη και για ποιό λόγο δεν μπόρεσε ο κυβερνήτης να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατεβαίνοντας σε χαμηλό ύψος, όπως και γιατί δεν βρισκόταν στην θέση του2. Τα «μαύρα κουτιά» που καταγράφουν το ιστορικό της πτήσης βρέθηκαν στο σημείο συντριβής και στάλθηκαν στη Γαλλία για ανάλυση.
Θύματα
Το αεροπλάνο μετέφερε 115 επιβάτες και 6μελές πλήρωμα. Από τους επιβάτες 67 θα αποβιβάζονταν στην Αθήνα και οι υπόλοιποι θα συνέχιζαν για την Πράγα. Οι επιβάτες ήταν 93 ενήλικες και 22 άτομα κάτω τον 18. Οι 103 ήταν Κύπριοι (οι περισσότεροι Έλληνες και λίγοι Αρμένιοι) και 12 Έλληνες υπήκοοι. Από το σημείο συντριβής ανασύρθηκαν 118 πτώματα στο μεγαλύτερο μέρος τους απανθρακωμένα από την πυρκαγιά που ξέσπασε μετά την συντριβή. Από τις νεκροψίες προέκυψε ότι όλοι τους ήταν ζωντανοί κατά την ώρα της συντριβής, χωρίς όμως να είναι γνωστό αν διατηρούσαν τις αισθήσεις τους, και οι τοξικολογικές εξετάσεις δεν έδειξαν να υπήρχε κάποια ουσία που μπορεί να ανέπνευσαν ή να κατάπιαν. Η αναγνώριση των πτωμάτων έγινε κυρίως μέσω σύγκρισης του DNA τους με δείγματα από συγγενείς πρώτου βαθμού. Όσα αναγνωρίστηκαν μεταφέρθηκαν και ταφηκαν στην Κύπρο.
Πόρισμα
Τον Οκτώβριο του 2006, δεκατέσσερις μήνες μετά τη συντριβή του αεροπλάνου, δόθηκε στη δημοσιότητα το πόρισμα της Ελληνικής Ερευνητικής Επιτροπής υπό του Ακριβού Τσολάκη για τα αίτια της πτώσης.
Τα ενεργά αίτια της πτώσης
Συνυπευθυνότητα στους μηχανικούς που έλεγξαν το αεροσκάφος για την τελευταία πτήση και τους χειριστές του αεροπλάνου της πτήσης HCY522, για διόρθωση των ρυθμίσεων - κυρίως της ρύθμισης manual στο ρυθμιστή συμπίεσης- που τροχοδρόμησαν τα επόμενα γεγονότα. Σημειώνεται ότι για το ίδιο θέμα, η Boeing έχει ήδη αποδεχθεί, ότι στα καθοδηγητικά δεσμευτικά εγχειρίδια των μηχανικών και του συγκεκριμένου τύπου αεροπλάνου δεν υπήρχε σαφής υπόδειξη για τοποθέτηση του διακόπτη στο «manual». Επίσης στο Πόρισμα εξετάζεται το τι υπήρχε στις υποδείξεις του ανάλογου εγχειριδίου των χειριστών στο συγκεκριμένο αεροπλάνο.
Ευθύνη στους χειριστές, επειδή δεν έκαναν έγκαιρα τις διορθωτικές επεμβάσεις με βάση τις προειδοποιήσεις που ελάμβαναν, έχοντας όμως υπόψη τα όσα έγιναν γνωστά για τις «διπλές» ηχητικές προειδοποιήσεις και ενδείξεις, τις οποίες επίσης μετά την αεροπορική τραγωδία άλλαξε η Boeing. Αποτέλεσμα ήταν οι χειριστές σε ελάχιστο χρόνο να καταβληθούν από τα συμπτώματα υποξαιμίας και να μην έχουν τον έλεγχο.
Το σύστημα ενεργειών του πληρώματος και η συνεννόηση μεταξύ χειριστών στο πιλοτήριο και αεροσυνοδών στην καμπίνα επιβατών (CRM), που δεν προέβλεπε καμία εκπαίδευση για ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού συμβάντος όπως το πέσιμο των μασκών οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι για ώρα μετά το αεροσκάφος δεν προχωρούσε στην προβλεπόμενη άμεση κάθοδο και συνέχιζε πορεία στο ίδιο ύψος.
Τελικό αίτιο της πτώσης, ως απόρροια των προηγουμένων, ήταν η διακοπή της λειτουργίας των κινητήρων λόγω έλλειψης καυσίμων.
Τα λανθάνοντα αίτια
Π. Αεροπορία, Boeing, Helios, ICAO-JAA Τα λανθάνοντα αίτια, δηλαδή εκείνα τα αίτια που εντοπίζονται και των οποίων η λανθάνουσα λειτουργία συνέβαλε στη δραστηριοποίηση των ενεργών αιτίων είναι:
Το Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας του οποίου η διαχρονική και συνεχιζόμενη ανεπάρκεια και ελλείψεις, δεν εξασφάλιζαν το απαραίτητο επίπεδο εποπτείας.
Η αεροπορική εταιρεία Helios και οι ελλείψεις σε θέματα εκπαίδευσης, διεύθυνσης και ελέγχου ποιότητας που διατηρούνταν και λόγω της ανεπάρκειας του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας.
H Boeing η οποία παρά τα συναφή συμβάντα και τις υποδείξεις, δεν προχώρησε σε επαρκή και ικανοποιητικά διορθωτικά μέτρα, ώστε να αποτραπούν παρόμοια διαδοχικά γεγονότα που οδήγησαν στη συντριβή του Boeing 737-300 της Helios.
Οι ευρωπαϊκοί και διεθνείς οργανισμοί JAA, ICAO και EASA, οι οποίοι ενώ από το 1999 μέχρι και τον Αύγουστο του 2005, σε ελέγχους διαπίστωναν πολλά, σοβαρά και επαναλαμβανόμενα προβλήματα, στο Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας και την αεροπορική βιομηχανία της Κύπρου, δεν έλαβαν τάχιστα, τα δέοντα αποτελεσματικά μέτρα, δείχνοντας ανοχή με συνέπεια τη συνέχιση της κατάστασης. Όπως αναφέρθηκαν τα γεγονότα στο wikipedia...
Ένα γεγονός που δεν πρόκειται ποτέ να ξεχαστεί... Tromaktiko
Πηγή: www.madata.gr
